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Monitoraggio Per L’Identificazione Di Eventuali Conseguenze Permanenti

Autore(i): Gruppo di lavoro di Euro Histio Net per le linee guida sull'ICL (vedi pagina di introduzione), Redatto: 20.05.2011, Traduttore(i): A. Capurro / R. Haupt, ultimo aggiornamento: 28.08.2013

Considerazioni generali; Diabete insipido; Deficit ormonali; Sequele ortopediche; Problemi alle orecchie; Mucosa orale e mandibola; Sequele neurologiche; Danno epatico e polmonare

Considerazioni generali

Sebbene l’ICL sia una malattia generalmente benigna e trattabile, può presentare sequele che colpiscono i vari tessuti interessati dalla malattia. Alcune possono essere presenti o persino precedere la diagnosi di ICL, mentre altre possono manifestarsi più tardi. E’ pertanto importante continuare a monitorare questi pazienti almeno fino al completamento della crescita e persino in età adulta. Le conseguenze a lungo termine più comuni sono a livello endocrino, di crescita, uditivo e ortopedico. Le sequele neurocognitive, polmonari ed epatiche sono rare ma causano una morbilità importante. Le raccomandazioni sulla frequenza con cui effettuare le varie indagini o esami sono riportate in Tests and Frequency, Tabella 7.

Al fine di osservarne l’evoluzione, è stato sviluppato un sistema di punteggio per le sequele [Nanduri et al 2006].

Diabete Insipido

Il diabete insipido (DI) è l’endocrinopatia più frequente associata all’ICL con un’incidenza che varia tra il 15 e il 50% dei casi. E’ dovuto all’interessamento dell’ipofisi posteriore e può manifestarsi prima, durante o dopo la diagnosi di ICL. E’ pertanto importante ricercare sete e poliuria nei pazienti con ICL, anche molti anni dopo la diagnosi. In caso di presenza di sintomi, effettuare controlli secondo quanto stabilito alla sezione Scenari - ulteriori esami.

Deficit Ormonali

Il deficit dell’ormone della crescita (GH) è l’evenienza più frequente in caso di perdita di ormoni antero-ipofisari, e colpisce fino al 10% dei pazienti. Altri possibili problemi sono rappresentati da ritardo puberale e, raramente, panipopituitarismo. Pertanto, si raccomanda di misurare peso ed altezza e di effettuare una valutazione puberale ogni 6 mesi o 1 anno fino al completamento della crescita.

Crescita

Idealmente dovrebbe essere usata sempre una strumentazione standard, come lo stadiometro di Harpender o similare, e dallo stesso operatore. Le misurazioni devono essere riportate in appositi grafici della crescita (nazionali, se disponibili, oppure quelli dell’OMS) e valutate in relazione all’altezza dei genitori.
Si deve fare un grafico delle varie misurazioni nel tempo. Se possibile, si dovrebbero quindi calcolare le deviazioni standard (DS) per età, sesso e paese di provenienza, e pianificare quindi delle indagini come specificato di seguito.

Indicazioni ad indagini sulla crescita:

I criteri per fare queste indagini sono tratti dalle linee guida della GH Research Society [GHRS 2000].

Se i valori di DS sono disponibili:

  • Qualsiasi bambino affetto da bassa statura grave, definita come una altezza più di 3 DS sotto la media
  • Altezza più di 1,5 DS sotto il valore medio dei genitori
  • Altezza più di 2 DS sotto la media, e velocità di crescita più di 1 DS sotto la media per l’età
  • In assenza di bassa statura, velocità di crescita superiore a 2 DS sotto la media in 1 anno o 1,5 DS in 2 anni.

Se i valori di DS non sono disponibili:

  • Qualsiasi bambino tra i 2 ed i 10 anni di età che cresce meno di 5 cm all’anno (si tratta di un bambino con bassa velocità di crescita staturale e che con il passare del tempo scenderà sotto il percentile atteso)
  • Qualsiasi bambino di altezza ben al di sotto del percentile atteso rispetto all’altezza dei genitori
  • Bambini con eccessiva crescita di peso rispetto all’altezza
  • Qualsiasi bambino che non presenta un adeguato scatto di crescita puberale nonostante l’inizio della pubertà

Pubertà

A partire dall’età di 8 anni nelle bambine e di 9 anni nei bambini, valutare la pubertà secondo gli stadi di Tanner.

Indicazioni ad indagini sulla pubertà:

  • Ritardo di esordio puberale (B2 > 13 anni nelle bambine, P2, T2 > 14 anni nei bambini)
  • Ritardo di esordio del ciclo mestruale (menarca) nelle bambine (> 14 anni)
  • Pubertà precoce (B2 < 8 anni nelle bambine, P2, T2 < 9 anni nei bambini)
  • Arresto o regressione dello sviluppo puberale (il bambino inizia lo sviluppo puberale nel periodo corretto, ma poi non progredisce o presenta una perdita delle caratteristiche sessuali secondarie).

Indagini suggerite in caso di ritardo di crescita/puberale

  • Età ossea valutata mediante radiografia
  • Test di funzionalità ipofisaria anteriore (in casi di scarsa crescita/ritardo puberale a seconda del deficit sospettato)
  • RM cranica (dettaglio) in caso di deficienza ormonale
  • La valutazione della densità minerale ossea (DEXA) deve essere effettuata in tutti i pazienti con deficit di ormone della crescita, ritardo puberale, o panipopituitarismo
  • Considerare di eseguire l’analisi del cariotipo nelle bambine con ritardo puberale e bassa statura poiché potrebbero avere la sindrome di Turner.

Test di funzionalità ipofisaria anteriore deve includere:

  • Stimolazione della secrezione di GH utilizzando il test di stimolo con insulina, glucagone o arginina
  • Test di stimolazione con ormone stimolante le gonadotropine (GnRH) o l’ormone luteinizzante (LHRH) per valutare la secrezione di LH e FSH in caso di sospetto ipogonadismo ipogonadotropico
  • Test di funzionalità tiroidea
  • Livelli di cortisolo

Sistema Scheletrico

Generalmente, le lesioni della volta cranica e delle ossa lunghe degli arti guariscono senza grandi problemi. Tuttavia, quando sono colpite le vertebre, la scoliosi può manifestarsi più avanti nell’età, in particolare durante periodi di rapida crescita quali la pubertà. Al fine di identificare eventuali segni precoci di scoliosi, i bambini devono essere valutati clinicamente almeno una volta all’anno, in particolare durante la pubertà. Dovrebbero essere inviati all’ortopedico al fine di iniziare una terapia fisica preventiva (per es. corsetto ortopedico/tutore o collare) per una gestione proattiva.

Se le ossa facciali sono colpite dalla malattia, l’asimmetria del viso può manifestarsi durante la crescita e potrebbe rendersi necessaria una chirurgia ricostruttiva.

Udito

I soggetti con interessamento dell’orecchio medio o interno e/o dell’osso temporale devono essere monitorati con audiometria alla diagnosi e alla fine del trattamento, quindi rivalutati al momento dell’inizio della scuola e ogniqualvolta compaiano nuovi sintomi. La diagnosi precoce e le strategie intervenzionali come gli apparecchi acustici possono evitare il deterioramento delle prestazioni scolastiche e migliorare significativamente il risultato finale.

Tessuto Orale E Mandibol

Nei soggetti con interessamento delle gengive e della mandibola, bisogna monitorare lo sviluppo dentale e la crescita mandibolare, dal momento che potrebbero aver bisogno di chirurgia ortodontica.

Sistema Neurologico

I bambini con ICL multisistemica sono a rischio di sviluppare sequele neuropsicologiche tardive, in particolare atassia cerebellare e difficoltà di apprendimento. Tutti i bambini con ICL multisistemica devono essere regolarmente seguiti clinicamente. Nei bambini con anamnesi significativa o alterazione neurologica clinica, si devono eseguire ulteriori indagini come di seguito:

  1. Test neuropsicologici – QI, memoria e apprendimento
  2. Valutazione della funzione cerebellare secondo le scale di classificazione dell’atassia [Schmahmann et al 2009; Trouillas et al 1997].
  3. RM cranica (dettaglio)

Polmoni

Nei bambini con storia pregressa di interessamento polmonare, la spirometria deve essere regolarmente eseguita e, se anormale, potrebbe essere necessario eseguire una radiografia e la TAC toracica ad alta risoluzione.

Devono essere sempre comunicati i pericoli correlati al fumo, così come va dato il suggerimento di evitare il fumo.

Fegato

L’interessamento epatico è raro, ma può determinare una morbilità grave. Solo i casi con funzione epatica anormale potrebbero richiedere ulteriori indagini tra cui l’ecografia epatica o la colangiografia.

Bibliografia

[Nanduri et al 2006] Nanduri VR, Pritchard J, Levitt G, Glaser AW: Long term morbidity and health related quality of life after multi-system Langerhans cell histiocytosis. European journal of cancer (Oxford, England : 1990) 2006, 42: 2563 [PMID: 16959486]

[GHRS 2000] Growth Hormone Research Society: Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. J clin endocrinol Metab. 85:3990-3

[Schmahmann et al 2009] Schmahmann JD, Gardner R, MacMore J, Vangel MG: Development of a brief ataxia rating scale (BARS) based on a modified form of the ICARS. Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society 2009 Sep 15; 24: 1820 [PMID: 19562773]

[Trouillas et al 1997] Trouillas P, Takayanagi T, Hallett M, Currier RD, Subramony SH, Wessel K, Bryer A, Diener HC, Massaquoi S, Gomez CM, Coutinho P, Ben Hamida M, Campanella G, Filla A, Schut L, Timann D, Honnorat J, Nighoghossian N, Manyam B: International Cooperative Ataxia Rating Scale for pharmacological assessment of the cerebellar syndrome. The Ataxia Neuropharmacology Committee of the World Federation of Neurology. Journal of the neurological sciences 1997 Feb 12; 145: 205 [PMID: 9094050]