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Systemische Therapie

Autor(en): Euro Histio Net Work Group for LCH Guidelines, Erstellt am: 20.05.2011, Übersetzer: B. Fahrner / M. Minkov, letzte Aktualisierung: 28.08.2013

Patienten sollten wenn immer möglich in laufende Studien integriert und nach Protokoll behandelt werden. Kinder, die nicht in nationale oder internationale Studien eingebunden sind, sollten nach den vorliegenden Richtlinien behandelt werden. Bitte beachten Sie, dass diese Richtlinien auf den aktuellsten wissenschaftlichen Grundlagen, nach eingehenden Literaturrecherchen und Einholen von Expertenmeinungen, beruhen. Sie sind als Hilfestellung für Diagnostik und Therapie im klinischen Alltag gedacht, können aber die individuelle Einschätzung der Kliniker im Hinblick auf den jeweiligen Krankheitsverlauf nicht ersetzen und müssen daher mit kritischer Wachsamkeit angewandt werden. Sollten Fragen oder Zweifel auftreten, empfehlen wir, den Rat von Experten einzuholen.

Bei folgenden Konstellationen sollte eine systemische Therapie angewandt werden:

  • MS-LCH mit oder ohne Beteiligung von Risikoorganen

In manchen Fällen muss eine systemische Therapie individuell diskutiert werden:

  • SS-LCH mit „special site“ Läsionen
  • SS-LCH mit multifokalen Knochenläsionen (MB)

Manche Experten befinden die letzten beiden Szenarien als Indikation für eine systemische Therapie, andere behandeln nur nach klinischem Befund. Die Entscheidung sollte in jedem Fall mit einem Experten diskutiert werden.

In den letzten Jahren wurden unter der Schirmherrschaft der „Histiocyte Society“ einige internationale Behandlungsprotokolle erarbeitet. Studienpatienten wurden aus vielen verschiedenen Ländern rekrutiert, die Ergebnisse publiziert [Gadner et al 2001; Gadner et al 2008; Minkov et al 2002].
Schlussfolgerungen aus den verganenen Studien lauten wie folgt:

  • Standardthrapie basiert auf Steroiden und Vinblastin (VBL).
  • Eine Verlängerung der Erhaltungstherapie (für 1 Jahr) reduziert das Risiko einer Reaktivierung.
  • Das klinische Ansprechen nach den ersten 6 Wochen dient als Hinweis für den weiteren Krankheitsverlauf.

Neue internationale Protokolle werden demnächst eröffnet.

Website of the international medical society for histiocytic disorders.
A group of more than 200 physicians and scientists from around the world committed to improving the lives of patients with histiocytic disorders by conducting clinical and laboratory research into the causes and treatment of this disease.

Ersttherapie

Die Ersttherapie der LCH basiert auf:
• Vinblastin (VBL) 6 mg /m² i.v. Bolus einmal pro Woche für 6 Wochen, dazu
• Prednison 40 mg/m²/Tag per os in drei Einzeldosen für 4 Wochen, dann ausschleichend für 2 weitere Wochen
Nach den ersten 6 Wochen sollte das Therapieansprechen evaluiert und entsprechend der Ergebnisse adaptiert werden.

Beurteilung des Therapieansprechens

Im Falle eines Therapieansprechens (insbesondere bei Risikoorganbefall) auf VBL und Kortison sollte die Therapie für weitere 6 Wochen fortgesetzt werden:
• VBL 6 mg/m² i.v. Bolus einmal pro Woche, dazu
• Prednison 40 mg/m²/Tag per os in drei Einzeldosen für 3 Tage pro Woche
Dem angeschlossen werden sollte eine Erhaltungstherapie für insgesamt 12 Monate. Details siehe unten.

In manchen Fällen, insbesondere bei Patienten mit Knochenläsionen und Multiorganbefall, kann die Evaluierung des Therapieansprechens schwierig werden. An manchen Regionen kann sich eine Besserung, an anderen ein Progress zeigen. Um die Krankheitsaktivität zu evaluiere wurde ein „Score“ entwickelt [Donadieu et al 2004a]. Dieser könnte insbesondere bei Multiorganbefall hilfreich sein.

Das Therapieansprechen zur Woche 6 ist vor allem bei Patienten mit Befall des hämatopoetischen Systems oder mit Leberbefall wichtig. Bei Krankheitsprogress könnte ein früher Übergang auf eine „Salvage“ Therapie diskutiert werden (siehe unten).

Der Krankheitsverlauf der LCH ist oft unvorhersehbar, es kann zu Progressen und Reaktivierungen kommen. Um das weitere Therapeutische Procedere zu planen, muss nach klinischem Verdacht auf Progress oder Reaktivierung eine sorgfältige Evaluierung der klinischen Situation erfolgen, wie unter "Klinische Evaluation vor der Behandlung" beschrieben.

Klinische Evaluation, auch für Reaktivierungen empfohlen

Erhaltungstherapie

Die optimale Dauer der Erhaltungstherapie ist abhängig vom Ausmaß der Erkrankung. Neue Studienprotokolle sind notwendig um diesbezüglich genaue Aussagen treffen zu können. Da Reaktivierungen häufig sind sollte die Erhaltungstherapie über einen Zeitraum von 12 Monaten erfolgen:
• VBL 6 mg/m² i.v. Bolus alle 3 Wochen, dazu
• Prednison 40 mg/m²/Tag per os in drei Einzeldosen für 5 Tage

Therapie bei fehlendem Therapieansprechen (Salvage Therapy)

Fehlendes Therapieansprechen bei Patienten mit Beteiligung des hämatopoetischen Systems und/oder Leberbeteiligung ist selten, kann aber zu einer lebensbedrohlichen Situation führen [Minkov et al 2002; GEH 1996]. Diese Patienten sollten in einem spezialisierten Zentrum behandelt werden. Mögliche Therapieoptionen (obgleich wenig evidenzbasiert) umfassen eine Chemotherapiekombination mit 2-CDa und Ara-C [Bernard et al 2005; McClain 2005] und oder eine hämatopoetische Stammzelltransplantation (reduced intensity conditioning regimen) [Steiner et al 2005].

Quellen und Referenzen

[Gadner et al 2001] Gadner H, Grois N, Arico M, Broadbent V, Ceci A, Jakobson A, Komp D, Michaelis J, Nicholson S, Pötschger U, Pritchard J, Ladisch S, Histiocyte Society: A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans' cell histiocytosis. The Journal of pediatrics 2001, 138: 728 [PMID: 11343051]

[Gadner et al 2008] Gadner H, Grois N, Pötschger U, Minkov M, Aricò M, Braier J, Broadbent V, Donadieu J, Henter JI, McCarter R, Ladisch S, Histiocyte Society: Improved outcome in multisystem Langerhans cell histiocytosis is associated with therapy intensification. Blood 2008 Mar 1; 111: 2556 [PMID: 18089850]

[Minkov et al 2002] Minkov M, Grois N, Heitger A, Pötschger U, Westermeier T, Gadner H, DAL-HX Study Group: Response to initial treatment of multisystem Langerhans cell histiocytosis: an important prognostic indicator. Medical and pediatric oncology 2002, 39: 581 [PMID: 12376981]

[Donadieu et al 2004a] Donadieu J, Piguet C, Bernard F, Barkaoui M, Ouache M, Bertrand Y, Ibrahim H, Emile JF, Hermine O, Tazi A, Genereau T, Thomas C: A new clinical score for disease activity in Langerhans cell histiocytosis. Pediatric blood & cancer 2004, 43: 770 [PMID: 15390280]

[GEH 1996] The French Langerhans' Cell Histiocytosis Study Group: A multicentre retrospective survey of Langerhans' cell histiocytosis: 348 cases observed between 1983 and 1993. Archives of disease in childhood 1996, 75: 17 [PMID: 8813865]

[Bernard et al 2005] Bernard F, Thomas C, Bertrand Y, Munzer M, Landman Parker J, Ouache M, Colin VM, Perel Y, Chastagner P, Vermylen C, Donadieu J: Multi-centre pilot study of 2-chlorodeoxyadenosine and cytosine arabinoside combined chemotherapy in refractory Langerhans cell histiocytosis with haematological dysfunction. European Journal of Cancer 2005, 41: 2682-9. Epub 2005 Apr 7. [PMID: 16291085]

[McClain 2005] McClain KL: Drug therapy for the treatment of Langerhans cell histiocytosis. Expert opinion on pharmacotherapy 2005, 6: 2435 [PMID: 16259575]

[Steiner et al 2005] Steiner M, Matthes-Martin S, Attarbaschi A, Minkov M, Grois N, Unger E, Holter W, Vormoor J, Wawer A, Ouachee M, Woessmann W, Gadner H: Improved outcome of treatment-resistant high-risk Langerhans cell histiocytosis after allogeneic stem cell transplantation with reduced-intensity conditioning. Bone marrow transplantation 2005, 36: 215 [PMID: 15937510]