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Tratamiento Sistémico

Autor(es): Euro Histio Net Work Group for LCH Guidelines (see introduction page), Creada: 20.05.2011, Traductor(es): I Astigarraga, J M Couselo, O Cruz, S García-Obregón, M Torrent, A Sastre; Comité de Histiocitosis de SEHOP, última actualización: 28.08.2013

Siempre que sea posible los pacientes deberían ser incluidos en ensayos clínicos activos y ser tratados de acuerdo a los protocolos. Los NIÑOS que no estén incluidos en un ensayo clínico pueden ser tratados según la guía presentada aquí. Debido a la diversidad del curso clínico de HCL, incluso las recomendaciones establecidas como el cuidado estándar pueden requerir una valoración adaptada a cada caso individual. Le sugerimos que nunca dude en ponerse en contacto con expertos en HCL en el caso de que le surjan preguntas o dudas durante el curso clínico. Los ADULTOS no deberían ser tratados según estas guías antes de consultar previamente con un experto.

El tratamiento sistémico debe ser considerado en las siguientes categorías de enfermedad:

  • HCL-Multisistémica (HCL-MS) con/sin afectación de "órganos de riesgo"

El tratamiento sistémico también ha sido sugerido en otras situaciones particulares, aunque no está universalmente aceptado:

  • HCL-SS con lesiones en "localizaciones especiales”
  • HCL-SS (MFB): lesiones multifocales óseas

Algunos investigadores consideran estas dos últimas situaciones como una indicación para el tratamiento sistémico, mientras que otros tratan solamente en el caso de que las lesiones puedan tener consecuencias clínicas. Considere la posibilidad de discutir estas decisiones con su centro de referencia.

A lo largo de los años, se han diseñado diversos protocolos internacionales para el tratamiento de MS-HCL en el marco de la Histiocyte Society. Los pacientes estudiados fueron reclutados en muchos países del mundo y los resultados han sido publicados en la literatura. [Gadner et al 2001; Gadner et al 2008; Minkov et al 2002].
A partir de estos estudios previos, las principales conclusiones son:

  • El tratamiento estándar se basa en esteroides y vinblastina (VBL).
  • El tratamiento prolongado (Ejemplo, durante 1 año) reduce el riesgo de reactivaciones de la enfermedad.
  • La respuesta clínica después de las primeras 6 semanas de tratamiento es un buen marcador de la posterior evolución de la enfermedad.

Nuevos protocolos internacionales se abrirán al reclutamiento de pacientes.

Website of the international medical society for histiocytic disorders.
Un grupo de más de 200 médicos y científicos de todo el mundo están comprometidos con la mejora de la vida de los pacientes con enfermedades histiocíticas, mediante la investigación clínica y de laboratorio para esclarecer las causas y tratamiento de esta enfermedad.

Tratamiento de Primera Línea

Tratamiento de Primera línea de HCL multisistémica (MS) se basa en:
• Vinblastina (VBL) 6 mg/m2 i.v. en bolus, una vez cada 7 días (semanal) durante 6 semanas, junto con
• Prednisona 40 mg/m2/día por vía oral dividida en tres dosis durante 4 semanas y luego disminución durante las siguientes dos semanas
Después de las primeras 6 semanas de tratamiento, el estado de la enfermedad se debe volver a evaluar y continuar el tratamiento de acuerdo a estos resultados.

Evaluación de la respuesta

En caso de buena respuesta a la VBL y esteroides (especialmente en los órganos de riesgo), el tratamiento debe continuar durante 6 semanas más con:
• VBL 6 mg/m 2 i.v. (una vez a la semana), junto con
• Prednisona a 40 mg/m2/día por vía oral dividida en tres dosis, durante 3 días cada semana
La terapia de mantenimiento debe iniciarse después, hasta un total de 12 meses (se describe abajo).

La evaluación de la respuesta puede ser difícil en algunos pacientes, especialmente aquellos con lesiones óseas y afectación multisistémica, donde puede haber regresión en algunas lesiones con progresión de la enfermedad en otras. Se ha publicado [Donadieu et al 2004a] un registro de puntuación (score) de actividad de la enfermedad que puede ser una herramienta útil para evaluar la respuesta de la enfermedad, especialmente en casos de enfermedad sistémica.

La respuesta a las 6 semanas es particularmente importante y si hay evidencia de progresión de la enfermedad en un paciente con disfunción hepática o hematológica, en este momento se deberá considerar el cambio precoz al tratamiento de rescate (véase abajo).

La evolución de HCL puede ser bastante impredecible y pueden aparecer recurrencias o reactivaciones de la enfermedad. En caso de sospecha clínica de progresión de la enfermedad o de reactivación, se recomienda una evaluación completa, tal y como aparece en la sección anterior 3, para poder tomar las decisiones sobre la estrategia terapéutica posterior.

Evaluación clínica pre-tratamiento
Clinical evaluation recommended also for reactivations.

Tratamiento de Mantenimiento

Nuevos protocolos de estudio serán necesarios para obtener datos fiables sobre la duración óptima del tratamiento de mantenimiento, el cual depende de la gravedad de la enfermedad. Dado que el riesgo de reactivaciones es alto en muchas formas de HCL, el tratamiento debería continuar hasta un total de 12 meses con:
• VBL 6 mg/m2 i.v. cada 3 semanas, junto con
• Prednisona 40 mg/m2/día por vía oral dividida en tres dosis, durante 5 días

Tratamiento de rescate

Las formas refractarias de HCL en pacientes con disfunción hepática o hematológica son raras, pero es una situación potencialmente peligrosa para la vida [Minkov et al 2002; GEH 1996]. Estos pacientes deben ser derivados a un equipo experimentado. Aunque la evidencia es bastante limitada, entre las opciones terapéuticas se puede considerar la combinación de quimioterapia de 2-CdA y Ara-C [Bernard et al 2005; McClain 2005] o el trasplante de progenitores hematopoyéticos, después de un régimen de acondicionamiento de intensidad reducida [Steiner et al 2005].

Referencias

[Gadner et al 2001] Gadner H, Grois N, Arico M, Broadbent V, Ceci A, Jakobson A, Komp D, Michaelis J, Nicholson S, Pötschger U, Pritchard J, Ladisch S, Histiocyte Society: A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans' cell histiocytosis. The Journal of pediatrics 2001, 138: 728 [PMID: 11343051]

[Gadner et al 2008] Gadner H, Grois N, Pötschger U, Minkov M, Aricò M, Braier J, Broadbent V, Donadieu J, Henter JI, McCarter R, Ladisch S, Histiocyte Society: Improved outcome in multisystem Langerhans cell histiocytosis is associated with therapy intensification. Blood 2008 Mar 1; 111: 2556 [PMID: 18089850]

[Minkov et al 2002] Minkov M, Grois N, Heitger A, Pötschger U, Westermeier T, Gadner H, DAL-HX Study Group: Response to initial treatment of multisystem Langerhans cell histiocytosis: an important prognostic indicator. Medical and pediatric oncology 2002, 39: 581 [PMID: 12376981]

[Donadieu et al 2004a] Donadieu J, Piguet C, Bernard F, Barkaoui M, Ouache M, Bertrand Y, Ibrahim H, Emile JF, Hermine O, Tazi A, Genereau T, Thomas C: A new clinical score for disease activity in Langerhans cell histiocytosis. Pediatric blood & cancer 2004, 43: 770 [PMID: 15390280]

[GEH 1996] The French Langerhans' Cell Histiocytosis Study Group: A multicentre retrospective survey of Langerhans' cell histiocytosis: 348 cases observed between 1983 and 1993. Archives of disease in childhood 1996, 75: 17 [PMID: 8813865]

[Bernard et al 2005] Bernard F, Thomas C, Bertrand Y, Munzer M, Landman Parker J, Ouache M, Colin VM, Perel Y, Chastagner P, Vermylen C, Donadieu J: Multi-centre pilot study of 2-chlorodeoxyadenosine and cytosine arabinoside combined chemotherapy in refractory Langerhans cell histiocytosis with haematological dysfunction. European Journal of Cancer 2005, 41: 2682-9. Epub 2005 Apr 7. [PMID: 16291085]

[McClain 2005] McClain KL: Drug therapy for the treatment of Langerhans cell histiocytosis. Expert opinion on pharmacotherapy 2005, 6: 2435 [PMID: 16259575]

[Steiner et al 2005] Steiner M, Matthes-Martin S, Attarbaschi A, Minkov M, Grois N, Unger E, Holter W, Vormoor J, Wawer A, Ouachee M, Woessmann W, Gadner H: Improved outcome of treatment-resistant high-risk Langerhans cell histiocytosis after allogeneic stem cell transplantation with reduced-intensity conditioning. Bone marrow transplantation 2005, 36: 215 [PMID: 15937510]