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Definición de la afectación de órganos

Autor(es): Euro Histio Net Work Group for LCH Guidelines (see introduction page), Creada: 09.03.2011, Traductor(es): I Astigarraga, J M Couselo, O Cruz, S García-Obregón, M Torrent, A Sastre; Comité de Histiocitosis de SEHOP, última actualización: 28.08.2013

Posibles órganos afectados: hueso, piel, hematopoyética, bazo, hígado, pulmón, mucosa, ojo, oído, hipófisis, SNC, otros; Órganos de riesgo; Localizaciones especiales

Posibles órganos afectados

Una vez realizado el diagnóstico de HCL, la posible afectación de otros órganos debe ser evaluada y definida, de acuerdo a los criterios clínicos, biológicos o radiológicos expuestos en la tabla 5.

Órganos de riesgo

Basándonos en la experiencia acumulada, la afectación del sistema hematopoyético, bazo o hígado son marcadores de pronóstico menos favorable, incluso de mortalidad cuando el paciente no responde adecuadamente al tratamiento estándar [Gadner et al 2001; Gadner et al 2008; Minkov et al 2002]
La afectación pulmonar también puede empeorar el pronóstico considerablemente y añadir un riesgo para el paciente, según los acuerdos generales previos [Tazi/Soler/Hance 2000; Vassallo et al 2000]. Sin embargo, según los resultados de los ensayos clínicos de HCL, la afectación pulmonar ya no se considera como “afectación de órgano de riesgo”. Además, las lesiones pulmonares por sí mismas, no siempre justifican iniciar un tratamiento sistémico (ver Tratamiento local/Observación). Por tanto, actualmente, la afectación exclusiva pulmonar ya no es un criterio para incluir al paciente en la categoría de enfermedad de “riesgo” dentro de los ensayos clínicos de HCL.
Los órganos de riesgo se describen en la tabla 5.

“Localizaciones especiales”

Cuando la enfermedad afecta a ciertas localizaciones que se denominan “Localizaciones especiales” en la tabla 5, es necesario realizar unas recomendaciones adicionales.
En algunas situaciones, las lesiones afectan a regiones anatómicas consideradas funcionalmente críticas, como las lesiones que afectan a la odontoides o a vértebras con extensión intraespinal de partes blandas, Estas lesiones pueden originar un riesgo inmediato al paciente por el potencial de progresión de la enfermedad y por los peligros de intentar un tratamiento local. La enfermedad aislada en estas localizaciones especiales puede justificar el inicio de un tratamiento sistémico, aunque una vez solucionado el riesgo de compresión neurológica no requieren un tratamiento prolongado. Por sus peculiaridades, estas lesiones deben diferenciarse de otras lesiones óseas.
Otras “localizaciones especiales” son las lesiones que asientan en los huesos cráneo-faciales y que se han asociado a diabetes insípida. Se detallan en la tabla 5 en la sección “Hueso”. El conocimiento actual sugiere que la afectación de estos huesos o la reactivación en esta localización se asocia significativamente con diabetes insípida, que puede estar presente bien al diagnóstico o desarrollarse con posterioridad [Donadieu et al 2004b; Grois et al 2006; Haupt et al 2004].
La afectación del SNC, aunque es rara, pero tiene consecuencias muy graves. La historia natural no se conoce bien y las opciones apropiadas preventivas o curativas no están bien establecidas. En todo caso, estos pacientes precisan una atención y seguimiento cuidadosos, recomendándose discutir su manejo con un experto [Grois et al 2006].


Tabla 5. Criterios para definir la afectación de órganos en la Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL)

Hueso	Localización especial	Órgano de riesgo	Acuerdo
Afectación ósea general: Todas las lesiones radiológicas detectadas y confirmadas mediante examen histológico de la lesión más accesible, que no son mencionadas a continuación.			+
Afectación de huesos cráneo-faciales: Lesiones en los siguientes huesos: órbitas, temporales, mastoides, esfenoides, arco zigomático o etmoides; maxilar o senos paranasales; o senos craneales; o fosa craneal; con extensión de tejidos blandos intracraneal.	X		+
Afectación vertebral sin extensión de tejidos blandos, por ejemplo, la vértebra plana no se considerada como lesión de “Localización Especial”.			+
Afectación vertebral con extensión de tejido blando intraespinal o lesiones en la odontoides se consideran como lesiones de “Localización especial”.	X		+
Anomalías en gammagrafía ósea (Tc) o hiperseñal en RM, no correlacionada con síntomas o con una imagen de rayos X, no se considera enfermedad ósea!			+
Piel	Localización especial	Órgano de riesgo	Acuerdo
Cualquier lesión cutánea demostrada por examen histológico O			+
Cualquier lesión ( máculas eritematosas y costrosas, pápulas o nódulos, con o sin ulceración, o petequias, o un cuadro similar a la dermatitis seborreica) compatible con el diagnóstico, si se confirma HCL mediante biopsia en otro órgano			+
Hematopoyética - Leve:	Localización especial	Órgano de riesgo	Acuerdo
(Deben estar presentes las dos categorías siguientes)		X	+
Hemoglobina entre 10 g/dl y 7 g/dl (que no se deba a otras causas como ferropenia, por ejemplo.)			+
Trombocitopenia con plaquetas entre 100.000 y 20.000/mm³.			+
Hematopoyética - Grave:	Localización especial	Órgano de riesgo	Acuerdo
(Deben estar presentes las dos categorías siguientes)		X	+
Hemoglobina < 7 g/dl, excluida la ferropenia.			+
Plaquetas < 20.000/mm³			+
Bazo	Localización especial	Órgano de riesgo	Acuerdo
Esplenomegalia > 3 cm bajo el reborde costal a la altura de la línea clavicular media, confirmado por ecografía.		X	+
Hígado	Localización especial	Órgano de riesgo	Acuerdo
Hepatomegalia> 3 cm bajo el reborde costal a la altura de la línea clavicular media, confirmado por ecografía O		X	+
Disfunción hepática comprobada por: hiperbilirubinemia > 3 veces x normal, hipoalbuminemia (< 30 g/dl), incremento de γGT > 2 veces x normal , ALT - AST> 3 veces x normal, ascitis, edema O		X	+
Masa nodular Intrahepática		X	+
El paciente puede presentar también una combinación de estos síntomas.
Pulmón	Localización especial	Órgano de riesgo	Acuerdo
Imagen típica (nódulos o quistes) en la Tomografía Computarizada (TC)		(X)¹	+
Cualquier masa atípica debe ser investigada por BAL o biopsia con el fin de tener un diagnóstico histopatológico o citológico		(X)¹	+
Mucosa	Localización especial	Órgano de riesgo	Acuerdo
Afectación oral con lesiones en la mucosa oral, encías.			+
Afectación genital o anal			+
Ojo	Localización especial	Órgano de riesgo	Acuerdo
Afectación de la órbita con proptosis o exoftalmos.	X		+
Oído	Localización especial	Órgano de riesgo	Acuerdo
Afectación del oído con otitis externa, otitis media u otorrea.	X		+
Hipófisis	Localización especial	Órgano de riesgo	Acuerdo
Cualquier deficiencia de hormonas hipofisarias O			+
Aspecto de tumor en el eje hipotálamo-hipofisario.			+
SNC	Localización especial	Órgano de riesgo	Acuerdo
Tumoral: Todas las lesiones expansivas intracerebrales predominantemente aquellas que afectan al cerebro o a las meninges.	X		+
Neurodegeneración en RM: Imagen de RM compatible con enfermedad neurodegenerativa²: intensidad de señal anormal localizada en los núcleos dentados o cerebelo o atrofia cerebral NO explicado por los corticosteroides.	X		+
Neurodegeneración clínica: Presencia de síntomas sugestivos (bien síndrome cerebeloso o dificultades de aprendizaje) con una RM compatible.	X		+

Ver Órganos de riesgo
El término de Neurodegeneración radiológica ha sido acuñado para describir un cierto patrón de hallazgos en RM, pero esta terminología puede dar lugar a confusión, ya que no se correlaciona necesariamente con la histolopatología.

Referencias

[Gadner et al 2001] Gadner H, Grois N, Arico M, Broadbent V, Ceci A, Jakobson A, Komp D, Michaelis J, Nicholson S, Pötschger U, Pritchard J, Ladisch S, Histiocyte Society: A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans' cell histiocytosis. The Journal of pediatrics 2001, 138: 728 [PMID: 11343051]

[Gadner et al 2008] Gadner H, Grois N, Pötschger U, Minkov M, Aricò M, Braier J, Broadbent V, Donadieu J, Henter JI, McCarter R, Ladisch S, Histiocyte Society: Improved outcome in multisystem Langerhans cell histiocytosis is associated with therapy intensification. Blood 2008 Mar 1; 111: 2556 [PMID: 18089850]

[Minkov et al 2002] Minkov M, Grois N, Heitger A, Pötschger U, Westermeier T, Gadner H, DAL-HX Study Group: Response to initial treatment of multisystem Langerhans cell histiocytosis: an important prognostic indicator. Medical and pediatric oncology 2002, 39: 581 [PMID: 12376981]

[Tazi/Soler/Hance 2000] Tazi A, Soler P, Hance AJ: Adult pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Thorax 2000, 55: 405 [PMID: 10770823]

[Vassallo et al 2000] Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, Hartman T, Limper AH: Pulmonary Langerhans'-cell histiocytosis. The New England journal of medicine 2000 Jun 29; 342: 1969 [PMID: 10877650]

[Donadieu et al 2004b] Donadieu J, Rolon MA, Thomas C, Brugieres L, Plantaz D, Emile JF, Frappaz D, David M, Brauner R, Genereau T, Debray D, Cabrol S, Barthez MA, Hoang-Xuan K, Polak M, French LCH Study Group: Endocrine involvement in pediatric-onset Langerhans' cell histiocytosis: a population-based study. The Journal of pediatrics 2004, 144: 344 [PMID: 15001940]

[Grois et al 2006] Grois N, Pötschger U, Prosch H, Minkov M, Arico M, Braier J, Henter JI, Janka-Schaub G, Ladisch S, Ritter J, Steiner M, Unger E, Gadner H, DALHX- and LCH I and II Study Committee: Risk factors for diabetes insipidus in langerhans cell histiocytosis. Pediatric blood & cancer 2006, 46: 228 [PMID: 16047354]

[Haupt et al 2004] Haupt R, Nanduri V, Calevo MG, Bernstrand C, Braier JL, Broadbent V, Rey G, McClain KL, Janka-Schaub G, Egeler RM: Permanent consequences in Langerhans cell histiocytosis patients: a pilot study from the Histiocyte Society-Late Effects Study Group. Pediatric blood & cancer 2004, 42: 438 [PMID: 15049016]