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Preguntas frecuentes sobre Linfohistiocitosis Hemofagocítcia (LHH)

Autor(es): I. Astigarraga, S. García-Obregón, G. Janka, Creada: 13.10.2011, Revisado por: K. Beutel, S. Ehl, A. Filipovich, Traductor(es): K. Beutel / S. Ehl, última actualización: 20.10.2011

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Introducción

1 - ¿Qué es la LHH?
La Linfohistiocitosis Hemofagocítcia (LHH) es una enfermedad muy rara que se produce por un defecto inmunológico, congénito o adquirido, que conduce a una inflamación excesiva y a una situación muy grave. Los patógenos infecciosos generalmente los virus) pueden provocar la aparición o reactivación de la enfermedad.
2 - ¿Cuáles son los mecanismos por los que se producen la LHH?
Se ha investigado mucho en los mecanismos implicados en las formas genéticas. Sin embargo, en las formas adquiridas se conoce muy poco de los mecanismos que conducen a este tipo de inmunodeficiencia adquirida. En las formas genéticas se produce una alteración del sistema inmunitario para hacer frente a un desencadenante (principalmente infeccioso) que conduce a una estimulación mantenidade las células del sistema inmune que es responsable de una respuesta inflamatoria excesiva.
3 - ¿A qué edad suele aparecer la LHH?
La enfermedad puede presentarse a cualquier edad. Las formas genéticas se suelen manifestar en la niñez, durante los primeros meses o años de vida en el 80% de los pacientes. También las formas adquiridas pueden ocurrir en niños y adultos. La mayoría de los pacientes habían sido completamente sanos hasta ese momento.
4 - ¿LHH puede aparecer asociada a otras enfermedades?
La LHH adquirida también puede ocurrir en asociación con otras enfermedades, fundamentalmente enfermedades reumáticas o maligna. Los pacientes que están siendo tratados con medicamentos inmunosupresores , tienen incrementado el riesgo de desarrollar LHH.
5 - ¿Qué ocurre en la LHH?
La enfermedad se caracteriza por una infiltración de histiocitos y linfocitos en los órganos. Los histiocitos se llaman „fagocitos“, porque „se pueden comer otras células. Este proceso de incorporación de las células sanguíneas se denomina hemofagocitosis. Los linfocitos se forman en la médula ósea y son las células más importantes de nuestra respuesta inmune. Ambos tipos de células están activadas y producen una mayor cantidad de sustancias inflamatorias (citocinas) que son responsables de los síntomas clínicos.
6 - ¿Es grave la LHH?
Sin tratamiento, la forma familiar de LHH es mortal y las formas adquiridas tienen una alta mortalidad también.
7 - ¿Es fácil diferenciar la LHH de infecciones?
Los síntomas iniciales de LHH se pueden encontrar en las infecciones triviales. En muchos casos se identifica un germen que actúa como desencadenante. A diferencia de la infección normal, los síntomas de LHH son mucho más pronunciados y empeoran con el tiempo.

Base genética

1 - ¿Se puede heredar la LHH? ¿Su origen es genético?
Algunas formas de LHH pueden ser hereditarias (LHH familiar, HLHF) y tienen una transmisión genética tipo autosómica recesiva. Esto supone que los padres son portadores, pero son sanos y el riesgo con cada hijo es de un 25%. En una de las formas familiares (XLP) la herencia es ligada al cromosoma X, de forma que solo los hombres estarán afectados con una probabilidad del 50%. En las formas adquiridas no existe ningún riesgo de transmisión de padres a hijos ni de casos familiares. La identificación de los casos genéticos es difícil, pero es importante para ofrecer un buen asesoramiento genético a las familias y para orientar adecuadamente la mejor terapia. A menudo la enfermedad es conocida sólo a través de una historia familiar, por ejemplo es reconocida por la enfermedad de un hermano.
2 - ¿Cuántos genes pueden estar afectados en LHHF?
En la actualidad se conocen 8 defectos génicos, los cuales producen anomalías en la función de las células citotóxicas. En cuatro defectos genéticos, los pacientes no presentan otras anomalías,asociadas a LHH. En los otros cuatro defectos genéticos, el desarrollo de la LHH no es obligatorio, aunque ocurre muy a menudo , y los pacientes pueden tener otras alteraciones tales como enfermedades de pigmentación. A menudo, estas inmunodeficiencias hereditarias no se descubren hasta aparece la LHH. Aproximadamente en el 10-20% de los casos, el defecto genético no ha sido descubierto todavía..
3 - ¿Es posible hacer asesoramiento genético a la familia y diagnóstico prenatal?
Sí. En los casos de LHH en los que se identifica el defecto genético se debe estudiar a los padres para confirmar el diagnóstico del niño. (Los padres generalmente son portadores y puede haber riesgo de que la enfermedad afecte a otros hijos). Se debe ofrecer estudio y asesoramiento genético a todas las familias. En nuevos embarazos, es posible realizar diagnóstico prenatal y conocer si el feto está afectado o no por el defecto génico identificado en esa familia.

Síntomas y pruebas de laboratorio

1 - ¿Por qué aparecen los síntomas de LHH?
Los síntomas de LHH son provocados por una mayor liberación de sustancias inflamatorias (citocinas) y por la infiltración de linfocitos e histiocitos en todos los órganos.
2 - ¿Cuales son los síntomas más típicos de la LHH?
La presentación clínica es muy variable, pero lo más característicos es la fiebre alta prolongada y el aumento del tamaño del hígado y del bazo. También puede aparecer inflamación de los ganglios linfáticos, ictericia o síntomas del sistema nervioso central (irritabilidad, convulsiones...)
3 - ¿Qué se observa en los análisis?
Reducción de las células sanguíneas. Puede aparecer disminución de todos los tipos de células (pancitopenia), es decir de losglóbulos rojos (anemia), glóbulosblancos (leucopenia) y plaquetas, trombopenia ), o producirse soloanemia o trombocitopenia).

Puede aparecer un aumento de los niveles de lípidos en la sangre (hipertrigliceridemia) y de un marcador inflamatorio, la ferritina. A menudo se observan alteraciones en las pruebas de coagulación. También se pueden elevar las pruebas del hígado (transaminasas, bilirrubina) o producirse una reacción inflamatoria en el líquido cefalorraquídeo.
4 - ¿Hay algún marcador específico de LHH?
Todavía no se conoce ningún marcador especial de esta enfermedad. La hemofagocitosis (ingesta de las células de la sangre por los histiocitos) puede estar presente en la médula ósea o en otros órganos, pero no aparece en todos los casos y también puede observarse en otras enfermedades.
5 - ¿Se pueden hacer algunas pruebas inmunológicas específicas?
Se suele observar un aumento del receptor soluble de la interleucina-2, el cual es producido por los linfocitos T activados y se llama también CD25s. Tambien es típica la disminución de la actividad de las células Natural Killer, especialmente en los casos genéticos

Diagnostico

1 - ¿Cómo se hace el diagnóstico?
Para el diagnóstico es necesario valorar los datos clínicos y determinar los valores de las pruebas de laboratorio anteriores. Los dos últimos estudios sólo son posibles en laboratorios especializados y no siempre están disponibles. El diagnóstico incluye análisis de sangre, una punción de médula ósea y una punción lumbar (análisis del líquido cefalorraquídeo). Existen unas recomendaciones diagnósticas propuestas por la Histiocyte Society, en las que se deben cumplir al menos 5 de los 8 criterios diagnósticos. Con la evidencia de un defecto genético o de antecedentes familiares, el diagnóstico de LHHF se considera seguro.

Estudios inmunológicos funcionales más recientes (prueba de degranulación, expresión de ciertas proteínas), que se realizan en algunos laboratorios de referencia, pueden generalmente indicar si existe un defecto genético, que deberá ser comprobado mediante el análisis de las mutaciones genéticas.

Terapia

1 - ¿Cual es el objetivo del tratamiento?
El tratamiento tiene como objetivo suprimir la reacción inflamatoria grave que amenaza la vida del paciente. Existen diferentes alternativas. La Histiocyte Society propone una combinación de esteroides, fármacos inmunosupresores, inmunomoduladores y citostáticos. Desafortunadamente, no todos los pacientes responden al tratamiento.
2 - ¿Existen diferentes tratamientos para la LHH genética y adquirida?
El tratamiento inicial es el mismo en las formas graves. En las formas que se consideren inicialmente adquiridas, el tratamiento debe interrumpirse después de conseguir el correcto control de la reacción inflamatoria el paciente debe ser estrechamente monitorizado.

Si después de la interrupción del tratamiento ocurre una recaída o si el tratamiento desde el principio no es suficiente, se puede sospechar un defecto genético. En los casos familiares y genéticos, el tratamiento curativo es el trasplante de células hematopoyéticas. Se debe plantear tanto el trasplante familiar como el de donante no emparentado o haploidéntico, que dan unos resultados buenos.

Pronóstico

1 - ¿Existe posibilidad de curación para la LHH genética ?
La probabilidad de supervivencia después del trasplante de células hematopoyéticas está entre el 50% y el 70%. Si la médula ósea no es rechazada (rechazo ocurre aproximadamente en el 10% de los pacientes), los niños tendrán de nuevo un sistema inmunológico que funciona normalmente y luego podrán llevar una vida normal.
2 - ¿Existen estudios a nivel internacional?
Desde 1994, los estudios internacionales de tratamiento están coordinados por la Sociedad del Histiocito (Histiocyte Society).
Links:
[1] Histiocyte Society
3 - ¿Por qué la investigación es el futuro?
Es una obligación seguir investigando en esta enfermedad para avanzar en su conocimiento y en el desarrollo de mejores métodos de diagnóstico y de tratamiento.

En particular debemos formar a los médicos, con el fin de que administren a los pacientes enfermos la terapia oportuna.

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